Заява на відстрочку

Голові комісії

___________________________________________________

(назва територіального центру комплектування та соціальної

підтримки, відокремленого відділу територіального центру

комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ,

відповідного підрозділурозвідувальних органів України)

районного (міського) територіального центру комплектування

та соціальної підтримки (відокремленого відділу територіального центру

комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ, відповідного

підрозділу розвідувальних органів України)

громадянина ____________________________________

(власне ім’я та прізвище)

Індивідуальний податковий номер ____________

адреса місця проживання ______________________

___________________________________________________

адреса електронної пошти _____________________

контактний номер телефону ___________________

ЗАЯВА

Я, ______________________________________________________________________________________________________________________,                                                                                    (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), дата народження)

повідомляю, що є особою, яка на підставі пункту ___ частини ___ статті 23 Закону України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію” не підлягає призову на військову службу під час мобілізації.

На підставі викладеного прошу розглянути мою заяву та оформити мені у порядку, визначеному постановою Кабінету Міністрів України від 16 травня 2024 р. № 560, довідку про відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації.

Про результати розгляду заяви та прийняте рішення прошу повідомити мені письмово за адресою, що зазначена у заяві.

Додаток ___________________________________________________ (засвідчені копії документів, що підтверджують право на відстрочку)

___ ___________ 20___ р.                                                                                 _________________  _________________________________

         (дата)                                                                                                                        (підпис)                                         (власне ім’я та прізвище)