Заява на відстрочку

Голові комісії __________________ районного територіального центру комплектування та соціальної підтримки

громадянина ________________________ (власне ім’я та прізвище)

реєстраційний номер облікової картки платника податків _________

адреса місця проживання ______________ _______________________________________адреса електронної пошти _____________ контактний номер телефону ______________

ЗАЯВА

Я,_________________________________________________________, (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), дата народження)

повідомляю, що є особою, яка на підставі абзацу (за наявності) _____ пункту ___ частини ___ статті 23 Закону України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію” не підлягає призову на військову службу під час мобілізації.

На підставі викладеного прошу розглянути мою заяву та оформити мені у порядку, визначеному постановою Кабінету Міністрів України від 16 травня 2024 р. № 560, довідку про відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації.

Про результати розгляду заяви та прийняте рішення прошу повідомити мені письмово за адресою, що зазначена у заяві.

Відсутність (зазначити потрібне):

 інших працездатних членів сім’ї, які зобов’язані та можуть здійснювати постійний догляд за батьком чи матір’ю дружини (чоловіка), у випадках, передбачених у пункті 9 частини першої статті 23 Закону України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію”;

 інших осіб, які не є військовозобов’язаними та відповідно до закону зобов’язані утримувати осіб, зазначених у пункті 13 частини першої статті 23 Закону України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію”;

 інших членів сім’ї першого (першого та другого) ступеня споріднення особи з інвалідністю I або II групи, зазначеної у пункті 14 частини першої статті 23 Закону України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію”

підтверджую.

Додаток ___________________________________________________ (засвідчені копії документів, що підтверджують право на відстрочку)

 ______________ 20___ р.                                                                                               __________________________________

    (дата)                                                                                                                                    (підпис)                 (власне ім’я та прізвище)