Керівнику
______________________________________
(назва територіального центру комплектування та
соціальної підтримки, відокремленого відділу
територіального центру комплектування та соціальної
підтримки, органу СБУ, відповідного підрозділу
розвідувальних органів України)
районного (міського) територіального
центру комплектування та соціальної
підтримки (відокремленого відділу
територіального центру комплектування
та соціальної підтримки, органу СБУ,
відповідного підрозділу розвідувальних
органів України)
громадянина ________________________
(власне ім’я та прізвище)
Індивідуальний податковий номер:
адреса місця проживання:
адреса електронної пошти:
контактний номер телефону:+380
ЗАЯВА
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), дата народження)
повідомляю про свою незгоду з рішенням з рішенням військово-лікарської комісії і вважаю, що воно не відповідає приписам Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України (Затверджено Наказом Міністра оборони України від 14.08.2008 № 402).
Відповідно абзацу 2 п.72 постанови Кабінету Міністрів України
від 16 травня 2024 р. № 560, у разі незгоди громадянина з рішенням військово-лікарської комісії при районному (міському) територіальному центрі комплектування та соціальної підтримки на підставі його заяви громадянин направляється для проходження військово-лікарської комісії при обласному (Київському та Севастопольському міському) територіальному центрі комплектування та соціальної підтримки.
Військово-лікарською комісією _______________________ районного територіального центру комплектування та соціальної підтримки не враховано ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу направити мене для проходження військово-лікарської комісії при_______________________________________обласному територіальному центрі комплектування та соціальної підтримки.
___ ___________ 2024 р. __________ ________________________ _________________________________________________________________
(дата) (підпис) (власне ім’я та прізвище)
